ΓΡΑΦΕΙ Ο Χρυσοβαλάντης Εξαρχος – γενικός χειρουργός
Οι θυρεοειδοπάθειες είναι δύο κατηγοριών: ανατομικές και λειτουργικές. Στις ανατομικές παθήσεις ανήκουν οι διαφόρου βαθμού διογκώσεις (Βρογχοκήλες), η τοπική διόγκωση (Όζος Θυρεοειδούς) και τα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς (καλοήθη και κακοήθη). Στις λειτουργικές διαταραχές κατατάσσονται όλες οι διαταραχές που αφορούν περισσότερη (Υπερθυρεοειδισμός) ή λιγότερη (Υποθυρεοειδισμός) παραγωγή Θυρεοειδικών ορμονών καθώς και η αυτοανοσία, όπου ο οργανισμός με ουσίες που παράγει ο ίδιος (αντιθυρεοειδικά αυτοαντισώματα ή ΑΘΑ) στρέφεται εναντίον των δικών του θυρεοειδικών κυττάρων.
ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Είναι η συχνότερη θυρεοειδοπάθεια, 5 φορές συχνότερη στις γυναίκες από ότι στους άνδρες και ακόμη πιο συχνή σε ηλικιωμένα άτομα (4-8% συχνότητα στον γενικό πληθυσμό, που ανεβαίνει στο 10-15% μετά την ηλικία των 60). Διακρίνεται σε πρωτογενή, εάν ευθύνεται ο ίδιος ο θυρεοειδής αδένας (θυρεοειδογενής υποθυρεοειδισμός), σε δευτερογενή και τριτογενή στις περιπτώσεις που ευθύνονται η υπόφυση ή ο υποθάλαμος (άξονας υποθαλάμου-υπόφυσης-θυρεοειδούς) που δεν εκκρίνουν TSH στον θυρεοειδή για να λειτουργήσει. Η κύρια αιτία, έλλειψη ιωδίου από τις τροφές, έχει εκλείψει στις μέρες μας οπότε άλλες αιτίες όπως τα αυτοαντισώματα (αυτοάνοσες θυρεοειδίτιδες), λοιμώξεις (ιοί, βακτήρια) τραυματισμοί, περιβαλλοντικοί ρύποι, κάπνισμα, ιονίζουσα ακτινοβολία, ορμονικές διαταραχές, stress, κληρονομικότητα κ.λπ. έχουν έρθει στο προσκήνιο.
Κάποιες κατηγορίες ασθενών κινδυνεύουν περισσότερο:
- γυναίκες άνω των 40 ετών ή έπειτα από τοκετό ( θυρεοειδίτιδα post partum),
- άτομα με υψηλά επίπεδα χοληστερίνης στο αίμα,
- άτομα που πάσχουν από κατάθλιψη,
- άτομα που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία υπερθυρεοειδισμού στο παρελθόν,
- άτομα που πάσχουν από άλλο αυτοάνοσο νόσημα (ρευματοειδής αρθρίτις, σακχαρώδης διαβήτης τύπου Ι, νόσος Addison, ερυθηματώδης λύκος, νόσος του Crohn κλπ),
- άτομα που έχουν υποστεί ακτινοθεραπεία στο κεφάλι και στο τράχηλο (ιδίως σε νεαρά ηλικία),
- άτομα που λαμβάνουν κάποια φάρμακα όπως λίθιο, αμιοδαρόνη, κ.ά.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
«Κλασσικά» σημεία» και συμπτώματα είναι: κόπωση, αύξηση βάρους, ξηρότητα δέρματος, ευαισθησία στο κρύο, ωχρότητα, τριχόπτωση, εύθραυστα νύχια, βραχνή φωνή, βρογχοκήλη, μείωση αντανακλαστικών, διαταραχές συγκέντρωσης – μνήμης – σκέψης, κατάθλιψη, υπνηλία, δυσκοιλιότητα, διαταραχές έμμηνου ρήσεως, μειωμένη γονιμότητα, μυαλγίες, υπερχοληστεριναιμία, βραδυκαρδία, μυξοίδημα.
Η μέτρηση της θυρεοτρόπου ορμόνης (TSH) στο αίμα θα θέσει τη διάγνωση: πολλή αυξημένη με πολύ χαμηλές τιμές Τ3, Τ4 ακόμη και σε περιπτώσεις υποκλινικού υποθυρεοειδισμού (υψηλή TSH χωρίς τυπικά συμπτώματα) που είναι πολύ συχνή κατάσταση σε ηλικιωμένα άτομα.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Βασίζεται στην υποκατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών που λείπουν, με τη λήψη χαπιού λεβοθυροξίνης εφ’όρου ζωής. Χρειάζεται συχνή παρακολούθηση (στην αρχή ανά 3μηνο) για την σωστή εξατομίκευση της δόσης, την παρατήρηση εκδήλωσης τυχόν παρενεργειών και θα πρέπει να συνοδεύεται από μέτρηση τίτλου αυτοαντισωμάτων στο αίμα (έξαρση αυτοανοσίας) καθώς και από υπερηχογράφημα θυρεοειδούς (παρακολούθηση όζων).
ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ
Η άλλη συχνή θυρεοειδοπάθεια, 5 φορές συχνότερη στις γυναίκες και στην ηλιακή ζώνη 20-40 ετών, οφείλεται και αυτή στην ύπαρξη αυτοαντισωμάτων με λειτουργία διεργετική του θυρεοειδούς, που ονομάζονται θυρεοδιεγερτικά ή TRAB (Thyrotrophin receptor antibodies). Η νόσος καλείται Graves – Basedow (Άγγλος και Γερμανός που την περιέγραψαν το 1840). Επίσης μια άλλη περίπτωση θυρεοδιεγερτικού υπερθυρεοειδισμού είναι ο υπερθυρεοειδισμός της εγκυμοσύνης, πιο ήπιος και παροδικός που οφείλεται στην θυρεοειδική διέγερση από τη χορειακή γοναδοτροπική (HCG) του πλακούντα. Άλλη αιτία είναι η αυτονομία του θυρεοειδούς, ο οποίος εξοκείλει από τον άξονα της υπόφυσης – θυρεοειδούς και από τον μηχανισμό ελέγχου της παλίνδρομης αλληλορύθμισης και υπερεκκρίνει Τ3, Τ4. Τέτοιος είναι ο μηχανισμός της τοξικής οζώδους βρογχοκήλης και του τοξικού αδενώματος. Παροδικό υπερθυρεοειδισμό έχουμε και σε μαζική καταστροφή του θυρεοειδικού παρεγχύματος και απελευθέρωση των ορμονών στο αίμα, όπως συμβαίνει στην υποξεία θυρεοειδίτιδα de Quervain. Και η υπερβολική λήψη εξωγενούς θυροξίνης ή άλλων παρομοίων ουσιών δίνει υπερθυρεοειδισμό.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Νευρικότητα, ευερεθιστότητα, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, εφίδρωση, δυσανεξία θερμότητας, τρόμος, αυξημένη όρεξη και λήψη τροφής που συνοδεύονται όμως με απώλεια βάρους, συχνές κενώσεις, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, δύσπνοια, αϋπνία, διαταραχές περιόδου, αμηνόρροια, ανδρική ανικανότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, νοητικές διαταραχές. Η παρουσία βρογχοκήλης με συνύπαρξη χαρακτηριστικής οφθαλμοπάθειας (εξόφθαλμος, στραβισμός, διπλωπία, δακρύρροια, οίδημα βλεφάρων), προκνημιαίου μυξοιδήματος, οιδήματος κάτω άκρων ή πληκτροδακτυλίας είναι ταυτόσημα της νόσου Graves – Basedow.
Η διάγνωση με αιματολογικές εξετάσεις (χαμηλή TSH, υψηλές τιμές Τ3, Τ4) συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα και σπινθηρογράφημα στην περίπτωση παρουσίας όζου (συνήθως μονήρους και θερμού).
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία βασίζεται στην χορήγηση αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, ραδιενεργού ιωδίου για καταστροφή του θυρεοειδικού παρεγχύματος και με επέμβαση ολικής ριζικής θυρεοειδεκτομής.
ΟΖΟΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
Όζος ονομάζεται η τοπική διόγκωση του θυρεοειδικού παρεγχύματος: μπορεί να είναι πολλοί ( μικρό – ή πολυοζώδης βρογχοκήλη) ή και μονήρεις. Δεν είναι σπάνια εκδήλωση → κάθε άτομο έχει πιθανότητα 5 -10% να εμφανίσει θυρεοειδικό όζο στην ζωή του! Χρειάζονται παρακολούθηση γιατί ενώ στην πλειοψηφία τους είναι μικροί και ακίνδυνοι, κάποιοι μπορεί να εξελιχθούν σε κακοήθεια. Σημαντικό στοιχείο, ιδίως στην περίπτωση μονήρους όζου, είναι η εξακρίβωση του λειτουργικού υπόβαθρου ενός όζου: εάν δηλαδή σε σπινθηρογράφημα υπερπροσλαμβάνει (θερμός) ή υποπροσλαμβάνει (ψυχρός) το ραδιοϊσότοπο.
ΑΙΤΙΑ ΔΗΜΙΟΥΡΓΙΑΣ ΟΖΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
- Ανεπάρκεια Ιωδίου στη δίαιτα (έχει εκλείψει στις μέρες μας μετά την προσθήκη Ιωδίου στο αλάτι).
- Υπερανάπτυξη φυσιολογικού θυρεοειδικού ιστού τοπικά με φυσιολογική λειτουργία (αδένωμα θυρεοειδούς) ή αυτόνομη υπερέκκριση θυρεοειδικών ορμονών με αποτέλεσμα τον υπερθυρεοειδισμό (τοξικό μονήρες αδένωμα).
- Κυστικός εκφυλισμός θυρεοειδικού παρεγχύματος (καλοήθεις κύστεις με υγρό ή συνύπαρξη συμπαγών κακοήθων στοιχείων).
- Χρόνια φλεγμονή του παρεγχύματος (όπως κατά τη χρόνια αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Hashimoto).
- Καρκίνος θυρεοειδούς.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΟΛΟΓΙΑ
- Ψηλαφητοί κατά την κλινική εξέταση.
- Ορατοί σαν μία διόγκωση στο λαιμό.
- Τέτοιου μεγέθους που να προκαλούν πιεστικά φαινόμενα στην τραχεία (δύσπνοια) ή τον οισοφάγο (δυσκαταποσία).
- Συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, όταν υπερπαράγουν θυροξίνη (τοξική οζώδης βρογχοκήλη, νόσος Graves): νευρικότητα, ευερεθιστότητα, αίσθημα παλμών, ταχυκαρδία, εφίδρωση, δυσανεξία θερμότητας, τρόμος, αυξημένη όρεξη και λήψη τροφής που συνοδεύονται όμως με απώλεια βάρους, συχνές κενώσεις, κόπωση, μυϊκή αδυναμία, δύσπνοια, αϋπνία, διαταραχές περιόδου, αμηνόρροια, ανδρική ανικανότητα, αδυναμία συγκέντρωσης, νοητικές διαταραχές.
- Πιθανότητα εξαλλαγής σε κακοήθεια.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
- Αντικειμενική εξέταση (ψηλάφηση θυρεοειδούς και τραχήλου αμφοτερόπλευρα).
- Εργαστηριακός έλεγχος (Τ3, Τ4, TSH, Θυρεοσφαιρίνη, Καλσιτονίνη, CEA).
- Απεικονιστικός έλεγχος (υπερηχογράφημα τραχήλου, σπινθηρογράφημα με ραδιοϊσότοπο Tc 99, CT ή MRI τραχήλου).
- Παρακέντηση του όζου με λεπτή βελόνα βιοψίας (FNA).
ΕΠΙΒΑΡΥΝΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΙΘΑΝΗΣ ΚΑΚΟΗΘΕΙΑΣ ΜΟΝΗΡΗ ΟΖΟΥ
- Ιστορικό ακτινοβολίας στον τράχηλο κατά την παιδική ηλικία (> 2.000 rads).
- Ταχεία ανώδυνη ανάπτυξη ( διπλασιασμός ή τριπλασιασμός μεγέθους μέσα σε λίγους μήνες, μέγεθος ˃ 4 cm).
- Όζος σκληρός κατά τη ψηλάφηση και καθηλωμένος στους γύρω ιστούς.
- Βράγχος φωνής, πιεστικά φαινόμενα τραχείας.
- Ψηλαφητοί τραχηλικοί λεμφαδένες (έως και 50%).
- Αυξημένες τιμές καλσιτονίνης, θυρεοσφαιρίνης, CEA.
- Ύποπτη για κακοήθεια (κυτταρική ατυπία, δυσπλασία).
- Ηλικία < 14 & > 65 ετών.
Σε αυτό το σημείο πρέπει να τονιστεί το αρνητικό αποτέλεσμα κυτταρολογικής εξέτασης με λεπτή βελόνα (FNA) δεν αποκλείει εντελώς τη παρουσία κακοήθειας (5% ΨΕΥΔΩΣ ΑΡΝΗΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ!)
ΘΕΡΑΠΕΙΑ OZΩΝ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ
- Θεραπεία καταστολής με θυροξίνη για συρρίκνωση του όζου (εργαστηριακός και υπερηχογραφικός έλεγχος αποτελεσμάτων).
- Θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο (στην περίπτωση θερμού όζου).
- Θεραπεία υπερθυρεοειδισμού (ραδιενεργό ιώδιο, αντιθυρεοειδικά φάρμακα όπως μεθιμαζόλη, ολική θυρεοειδεκτομή).
- Ολική, ριζική θυρεοειδεκτομή για κακοήθεις όζους (30% των νεκροψιών αποκάλυψαν την ύπαρξη κακοήθειας σε σημείο διαφορετικό από αυτό συνυπάρχοντος όζου!).
Παθήσεις Παραθυρεοειδών
Κύρια διαταραχή είναι η αύξηση της παραγωγής της παραθορμόνης, που οφείλεται σε υπερπλασία, αδένωμα ή καρκίνο των παραθυρεοειδών (πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), σε υπερπλασία λόγω χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός), ή στα πλαίσια συνδρόμων πολλαπλών ενδοκρινικών διαταραχών (Μ.Ε.Ν. – τριτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός).
Τα συμπτώματα είναι μυϊκή αδυναμία, ανορεξία, ναυτία, έμετοι, γαστροδωδεκαδακτυλικό έλκος, παγκρεατίτιδα, οστικοί πόνοι και αυτόματα κατάγματα, κωλικός νεφρών και νεφρολιθίαση, νευρωσικές έως ψυχωτικές διαταραχές.
Η διάγνωση γίνεται με εξέταση των επιπέδων ασβεστίου στο αίμα (αυξημένο), ακτινογραφίες όπου φαίνεται ένα αυτόματο κάταγμα οστού, υπερηχογράφημα τραχήλου, σπινθηρογράφημα τραχήλου με Τεχνήτιο (Tc 99) – sestamibi, σπινθηρογράφημα οστών, αξονική και μαγνητική τομογραφία.
ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η θεραπεία είναι χειρουργική και συνίσταται στην αφαίρεση του αδένα ή των αδένων που πάσχουν, μέσω μιας μικρής τραχηλικής τομής 2-3 cm. Ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου την επόμενη ημέρα.
