ΓΡΑΦΕΙ Ο Πρόεδρος του Ιατρικού Συλλόγου Λάρισας Κ. Γιαννακόπουλος
Με αφορμή τον δημόσιο διάλογο που άνοιξε ο Πανελλήνιος Ιατρικός Σύλλογος (ΠΙΣ) με τις Δικαστικές και Εισαγγελικές Αρχές της χώρας για την ιατρική αμέλεια, θέλοντας και εμείς να συμβάλλουμε σ’ αυτόν, δημοσιοποιούμε τις απόψεις και τις προτάσεις μας όπως αυτές τις διατυπώσαμε σε αντίστοιχη ημερίδα που διοργάνωσε η Ιατρική Σχολή Λάρισας.
Η ιατρική αμέλεια πολλές φορές είναι συνώνυμη με την ιατρική ευθύνη ή το ιατρικό σφάλμα. Ιατρική αμέλεια είναι η πλημμελής συμπεριφορά του γιατρού ως προς την διάγνωση, την θεραπεία και την εν γένει παροχή βοήθειας προς τον ασθενή. Πλημμελής συμπεριφορά θεωρείται η συμπεριφορά που δεν είναι σύμφωνη με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης, τέχνης και δεοντολογίας.
Ο γιατρός δεν επιδεικνύει προς τον ασθενή εκείνο το ενδιαφέρον που αναμένει η κοινωνία και η πολιτεία. Θα πρέπει δηλαδή να δείξει το ενδιαφέρον ενός μέσου εξειδικευμένου γιατρού. Το κριτήριο αυτό όμως είναι αντικειμενικό. Ο Δικαστής για παράδειγμα περιμένει την επιμέλεια ενός μέσου γιατρού. Ούτε ενός Καθηγητή της Ιατρικής, αλλά ούτε και ενός αρχαρίου ή ενός ειδικευόμενου, χωρίς μάλιστα να υπάρχει κατάλληλη επίβλεψη.
Η ιατρική αμέλεια – ευθύνη έχει τρεις παραμέτρους: Ποινική-Αστική-Πειθαρχική. Διακρίνεται δε σε: α) μη συνειδητή, κατά την οποία ο γιατρός, από έλλειψη προσήκουσας προσοχής, δεν προέβλεψε το αξιόποινο αποτέλεσμα που προκάλεσε η πράξη του και β) συνειδητή, κατά την οποία προέβλεψε μεν ότι από την συμπεριφορά του μπορεί να επέλθει το αποτέλεσμα αυτό, πίστευε όμως ότι θα το απέφευγε.
Ευθύνη γιατρού για αμέλεια υπάρχει στις περιπτώσεις εκείνες, που το ανεπιθύμητο αποτέλεσμα οφείλεται σε παράβαση των θεμελιωδών αναγνωρισμένων κανόνων της ιατρικής επιστήμης και η ενέργειά του δεν ήταν σύμφωνη με το αντικειμενικώς επιβαλλόμενο καθήκον επιμέλειας. Δηλαδή θα πρέπει να μην καταβλήθηκε από τον γιατρό η επιβαλλόμενη κατά αντικειμενική κρίση προσοχή και επιμέλεια, την οποία κάθε μετρίως συνετός και ευσυνείδητος άνθρωπος θα μπορούσε και όφειλε να καταβάλλει κάτω από τις ίδιες πραγματικές περιστάσεις, με βάση τους νομικούς κανόνες, τις συνθήκες που επικρατούν στις συναλλαγές και την κοινή κατά τη συνήθη πορεία των πραγμάτων πείρα και λογική και συγχρόνως να υπάρχει αιτιώδης σύνδεσμος μεταξύ της ιατρικής πράξης ή παράλειψης και του αξιόποινου μη επιδιωκόμενου αποτελέσματος.
Σε περίπτωση που πρόκειται για ειδικευόμενο γιατρό, ήτοι γιατρό που δεν έχει αποκτήσει ακόμη την ειδικότητά του, μέτρο σύγκρισης σχετικά με την οφειλόμενη από μέρους του προσοχή, θα αποτελέσει ο άρτι αποφοιτήσας από την Ιατρική Σχολή, ο οποίος, λόγω του ότι δεν έχει κάποια περαιτέρω εξειδίκευση, καλείται να επιδείξει μειωμένη -σε σχέση με τον πιο έμπειρο ιατρό- φροντίδα. Η μειωμένη αυτή φροντίδα, δεν μπορεί να λειτουργεί σε όλες τις περιπτώσεις απαλλακτικά για τον υπαίτιο γιατρό. Έτσι, η οφειλόμενη προσοχή πρέπει να καταφάσκεται και στην περίπτωση του ανειδίκευτου γιατρού, όταν η διάγνωση του ανακύπτοντος προβλήματος δεν προϋποθέτει ειδικές ή επιπλέον ιατρικές γνώσεις, που προσδίδει στον γιατρό η απόκτηση μιας ειδικότητας, αλλά μπορεί να επιτευχθεί και με τις βασικές γνώσεις της ιατρικής επιστήμης, που κάθε γιατρός πρέπει να διαθέτει.
Σύμφωνα με την κρατούσα αντικειμενική θεωρία για την αμέλεια σαν μέτρο σύγκρισης λαμβάνεται υπόψη όχι η συμπεριφορά, που μπορούσε να επιδείξει ο ίδιος ο γιατρός, αλλά η συμπεριφορά που μπορούσε να επιδείξει ο μέσος εκπρόσωπος του επαγγέλματος, δηλαδή ο τυπικός εκπρόσωπος του κύκλου του. Κατ’ εφαρμογή των ανωτέρω, στο χώρο της ιατρικής ευθύνης γίνεται δεκτό, ότι θα γίνεται κάθε φορά αναγωγή στην ειδικότητα του κάθε γιατρού για την ανεύρεση του προτύπου επιμέλειας, το οποίο σχηματίζεται από τα κατά κοινή συνείδηση και αντικειμενική κρίση, δεοντολογικώς κρατούντα σε ορισμένη ειδικότητα γιατρού. Τα όρια του κριτηρίου αυτού αναδεικνύονται σε περιπτώσεις όπου η επιβαλλόμενη επιμέλεια του γιατρού της οικείας ειδικότητας τηρείται, αλλά η ζημία θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί με την τήρηση μεγαλύτερης (εξιδιασμένης) επιμέλειας.
Τα ιατρικά λάθη και δυσμενή συμβάντα αποτελούν συχνό φαινόμενο κατά την παροχή ιατρικών υπηρεσιών ανά τον κόσμο, τόσο σε επίπεδο ιδιωτικής, όσο και σε επίπεδο δημόσιας περίθαλψης. Στη χώρα μας βεβαίως συμβαίνουν ιατρικά σφάλματα ενώ υπάρχει μάλιστα χρόνο με το χρόνο μια τάση να αυξάνονται οι μηνύσεις και οι αγωγές κατά των γιατρών σε πανελλήνια κλίμακα, από ασθενείς ή συγγενείς τους, φαινόμενο βέβαια που επιτάθηκε στα χρόνια της οικονομικής κρίσης και οι οποίοι πιστεύουν πως η σωστή νομική διαχείριση ενός ιατρικού λάθους, παρόλο που οι ασφαλιστικές εταιρείες αρνούνται να πληρώσουν, ακόμα και αν ο γιατρός αποδεχθεί την ευθύνη του και περιμένουν πολλές φορές απόφαση του Άρειου Πάγου ή του Συμβουλίου της Επικρατείας για να το κάνουν. Κυρίως τα ιατρικά σφάλματα συμβαίνουν από επεμβατικούς γιατρούς, οι οποίοι μάλιστα είναι ασφαλισμένοι για πολλές χιλιάδες ευρώ.
Η ιατρική αμέλεια οφείλεται κυρίως στην ανεπάρκεια του συστήματος υγείας (για γιατρούς ΕΣΥ), στην έλλειψη εμπιστοσύνης προς τους γιατρούς τα τελευταία χρόνια, λόγω της αρνητικής δημοσιότητας, στην έλλειψη έρευνας, εκπαίδευσης και εμπειρίας του ιατρικού προσωπικού(κυρίως νέοι και ειδικευόμενοι),έλλειψη οικονομικών πόρων και στην ανασφάλεια ή/και απροσεξία των γιατρών. Σε περίπτωση δε, αμέλειας τα θεσμοθετημένα όργανα της πολιτείας που κρίνουν τον γιατρό είναι κυρίως το Δικαστήριο, αστικό ή ποινικό ή διοικητικό, αλλά και τα πειθαρχικά όργανα του υπ. Υγείας (Πειθαρχικά Συμβούλια Ιατρών ΕΣΥ) όταν πρόκειται για γιατρούς του δημόσιου τομέα.
Σύμφωνα βέβαια με τον ισχύοντα Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας (Ν.3418/2005) και την Νομοθεσία περί Ιατρικών Συλλόγων και ΠΙΣ (Ν.4512/17-1-2018, άρθρα 271-342) πειθαρχικό έλεγχο ασκούν για όλες τις περιπτώσεις του ιδιωτικού και δημοσίου τομέα τα Πρωτοβάθμια Πειθαρχικά Συμβούλια των Ιατρικών Συλλόγων και το Ανώτατο Πειθαρχικό Συμβούλιο Ιατρών (Α.Π.Σ.Ι.) του Π.Ι.Σ., σε δεύτερο βαθμό.
Όλες οι επεμβάσεις έχουν τον κίνδυνο επιπλοκών. Ο γιατρός γνωρίζει ότι η συγκεκριμένη επέμβαση μπορεί να έχει επιπλοκές, αλλά δεν είναι σε θέση να γνωρίζει αν θα συμβούν στον συγκεκριμένο ασθενή, ακόμα και αν ενεργήσει την επέμβαση σύμφωνα με τους κανόνες της ιατρικής επιστήμης. Δεν υπάρχει κανένα μέρος του κόσμου όπου να διασφαλίζεται ο ασθενής ότι δεν θα έχει επιπλοκές.
Όσον αφορά δε τη σχέση εσφαλμένης διάγνωσης με την αμέλεια το Δικαστήριο θα εξετάσει αν ο γιατρός έκανε τις κατάλληλες διαγνωστικές ενέργειες (κλινικές και εργαστηριακές εξετάσεις, απεικονιστικές κ.λπ.), που θα βοηθούσαν να κάνει την διαφοροδιάγνωση και να θέσει μια ασφαλή διάγνωση. Αν παρόλα αυτά απέτυχε να βγάλει διάγνωση, όχι από δική του υπαιτιότητα αλλά εξαιτίας του ότι η νόσος δεν είχε εμφανή και παθογνωμονικά συμπτώματα, δηλαδή «κρύβονταν καλά», ή δεν υπήρχε επαρκής χρόνος για ασφαλή διάγνωση (ΤΕΠ, οξέα περιστατικά), τότε η πλανημένη διάγνωση δεν καταλογίζεται στο γιατρό.
Με την πάροδο του χρόνου και από τις δημοσιευμένες αποφάσεις των Δικαστηρίων, παρατηρείται ολοένα και πιο αυστηρή τάση των Δικαστηρίων έναντι των γιατρών. Το 70% των αποφάσεων (ποινικές ή αστικές) είναι καταδικαστικές, ενώ αθωωτικές ή απαλλακτικές είναι κάτω του 30%. Οι Δικαστές συνήθως εφαρμόζουν την αρχή που διαπνέει το ποινικό μας δίκαιο, της «ηθικής απόδειξης», της αξιολόγησης δηλαδή των αποδεικτικών μέσων κατά συνείδηση. Δεν είναι όμως εξοικειωμένοι με τις ιδιαιτερότητες της ιατρικής επιστήμης. Δεν γνωρίζουν ιατρικούς όρους και έχουν ανασφάλεια ως προς το πώς πρέπει να δικάσουν. Υποβοηθούνται βέβαια από μάρτυρες με ειδικές γνώσεις, έγγραφα, τεχνικούς συμβούλους, αλλά και πραγματογνώμονες. Όταν όμως οι ιατρικές πραγματογνωμοσύνες είναι αντιφατικές, τότε τα πράγματα περιπλέκονται και γίνονται ακόμα πιο δύσκολα.
Ο γιατρός ζητά να υπογράψει ο ασθενής έγγραφο συναίνεσης μετά από ενημέρωση για τους κινδύνους μιας νόσου, τις πιθανές επιπλοκές της, την αναγκαιότητα της επέμβασης, τις πιθανές εναλλακτικές λύσεις αν δεν γίνει η επέμβαση κ.λπ. Σ’ αυτό το έγγραφο όμως θα πρέπει να γίνει μια διάκριση. Ο ασθενής ασκεί πρώτον το δικαίωμα της αυτονομίας της βούλησης και δεύτερον αποδέχεται τους προαναφερόμενους κινδύνους, που είναι σύμφυτοι με την επέμβαση και δεν οφείλονται σε υπαιτιότητα του γιατρού.
Αν όμως υπάρξει αμέλεια, αυτή θα καταλογιστεί στο γιατρό, άσχετα από το έγγραφο συναίνεσης. Πολλοί γιατροί σήμερα το αποφεύγουν για τον λόγο ότι η διαδικασία αυτή φοβίζει τον ασθενή, ο οποίος προσφεύγει στις υπηρεσίες άλλου γιατρού κατατρομαγμένος.
Μπορεί κάποιος που υπέστη βλάβη π.χ. από εγχείρηση σε ιδιωτική κλινική να ζητήσει αποζημίωση απ’ την ίδια την κλινική;
Η απάντηση είναι καταφατική. Βέβαια εξαρτάται από την νομική υπόθεση που άγεται στη Δικαιοσύνη, ενώ θα πρέπει να συνυπάρχουν και οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Δεν απαλλάσσεται ο γιατρός από τις ευθύνες του και ο έλεγχος του κλινικάρχη περιορίζεται μόνο στην παροχή οδηγιών, έστω και γενικού περιεχομένου, ως προς τον τόπο, τον χρόνο και τους λοιπούς όρους εργασίας και όχι πως θα γίνει για παράδειγμα το χειρουργείο.
Το ατυχές αποτέλεσμα μιας ιατρικής πράξης, σημαίνει πάντα αμέλεια;
Η απάντηση όσο κι αν φαίνεται απλή και λογική έχει πολλά σκέλη:
Στην κακή έκβαση μιας ιατρικής πράξης, παίζει πρωταρχικό ρόλο ποια ήταν η κατάσταση του ασθενούς τη συγκεκριμένη στιγμή. Το δυσμενές αποτέλεσμα μπορεί να οφείλεται σε επιπλοκή. Άλλοι παράγοντες που συμβάλλουν στην αποτυχία μιας επέμβασης (π.χ. μη συμμόρφωση του ασθενούς προς τις οδηγίες του γιατρού, υποκείμενα νοσήματα κ.λπ.).
Η υπερβολική επιβάρυνση των γιατρών με μηνύσεις εναντίον τους, δημιουργούν την «αμυντική ιατρική», κατά την οποία, ενώ ο γιατρός μπορεί να ενεργήσει αμέσως, αυτός ενεργεί μετά από έναν εξαιρετικά μεγάλο αριθμό εξετάσεων, από φόβο μήπως κατηγορηθεί από ποινικό ή αστικό Δικαστήριο. Αυτό βέβαια επιβαρύνει και τον ίδιο τον ασθενή με μεγαλύτερο χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο, μεγαλύτερους κινδύνους ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, με μεγαλύτερο κόστος για τα ασφαλιστικά ταμεία, με ράντσα κ.λπ.
Ο γιατρός έχει βεβαίως δικαιώματα. Ως κατηγορούμενος ή εναγόμενος ή καταγγελλόμενος, ανάλογα με το ποιο Δικαστήριο ή όργανο τον κρίνει, έχει όλο το πλέγμα προστασίας που ορίζει ο συνταγματικός και ο κοινός νομοθέτης σ’ ένα κράτος δικαίου.
Στην κοινωνία πρέπει να υπάρχει μια ισορροπία και να ισχύει πάντα η αρχή της αναλογικότητας. Οι γιατροί πρέπει να έχουν κυρώσεις, όπως και οι υπόλοιποι άνθρωποι, μόνον όταν κριθεί ότι έχουν ευθύνη και σε καμία άλλη περίπτωση.
Η ιατρική αμέλεια-ευθύνη θα μας απασχολεί απ’ ότι φαίνεται και τα επόμενα χρόνια, δεδομένου του ότι δύσκολα θα κλείσει ο κύκλος των αγωγών και μηνύσεων κατά των γιατρών, από πλευράς ασθενών και των οικείων τους.
Πρέπει όλοι οι γιατροί να αποδίδουμε τη δέουσα προσοχή. Να τηρούμε πιστά τον Κώδικα Ιατρικής Δεοντολογίας, να ζητάμε τη συνδρομή των Ιατρικών Συλλόγων της χώρας και του Π.Ι.Σ., να προσανατολιστούμε, αφενός μεν προς την τήρηση κατευθυντήριων οδηγιών (guidelines), αφετέρου δε προς πιο εξειδικευμένα γραφεία παροχής νομικών υπηρεσιών, αλλά και προς προτάσεις νομοθετικού πλαισίου, που θα παρέχουν αποζημίωση στον ασθενή χωρίς μακροχρόνιες, δαπανηρές και ψυχοφθόρες διαδικασίες για τον γιατρό.
Το ζητούμενο είναι τα λάθη να είναι μικρά, να είναι αναστρέψιμα, να μην είναι συχνά και φυσικά να μην είναι σοβαρά και ενίοτε μοιραία.
ΙΠΠΟΚΡΑΤΗΣ (2.500 χρόνια πριν): «τούτον τον ιητρόν ισχυρώς επαινέοιμι τον σμικρά αμαρτάνοντα».
Τι θα πρέπει να κάνουν οι Ιατρικοί Σύλλογοι και ο Π.Ι.Σ.:
1. Ενδυνάμωση του Δημόσιου διαλόγου για την ιατρική αμέλεια με διοργάνωση αντίστοιχων ημερίδων στις Εφετειακές Έδρες της χώρας
2. Εκσυγχρονισμός του ΚΙΔ (Ν.3418/2005).
3. Επικαιροποίηση του νόμου περί Ιατρικών Συλλόγων – Π.Ι.Σ. και Πειθαρχικού Δικαίου (Ν.4512/2018).
4. Αποποινικοποίηση της ιατρικής πράξης.
5. Θεσμοθέτηση Ειδικής Επιτροπής από τον Π.Ι.Σ., που θα φιλτράρει τις περιπτώσεις ιατρικής αμέλειας, πριν αποσταλούν στη Δικαιοσύνη ώστε να μπει φρένο στους κατ’ επάγγελμα κατήγορους και συκοφάντες του ιατρικού κόσμου, που εκμεταλλεύονται «εργολαβικά» περιπτώσεις πιθανής ιατρικής αμέλειας.
6. Αξιοποίηση των ιατρικών σφαλμάτων μέσω της δημιουργίας συστημάτων ανίχνευσης, αναφοράς, καταγραφής και ανάλυσης τους.
